Necesitamos ser honestos con nosotros mismos y con nuestros pacientes. No podemos “hacer todo” y “salvar a todos”.

“Estamos en medio de una pandemia. La decisión que tomes no se trata solo de tu familiar ”, grité al teléfono. Era la única forma en que podía ser escuchado a través del casco de mi respirador. El paciente en cuestión tenía más de 90 años con demencia progresiva y múltiples afecciones crónicas. Desde diciembre, no había podido pasar más de unas pocas semanas sin una caída. La evaluación de cuidados paliativos de su última admisión le dio una esperanza de vida estimada de “semanas a meses”. Todo lo que vi al examinarlo me dijo que ahora eran días. Pronto no podría respirar solo

 Le describí a su nieta la incomodidad de tener un ventilador que bombea aire a los pulmones. Le expliqué que tales medidas solo prolongarían su sufrimiento. Aún así, ella insistió en que su abuelo se mantuviera “código completo” y que tuviera “todo hecho”. Tres días después, el paciente entró en dificultad respiratoria. Como tenía el código completo, su repentino declive activó una respuesta rápida, lo que significaba que todo el personal cercano (médicos, enfermeras, terapeutas respiratorios y técnicos) se apresuró a la sala para resucitarlo. El médico hospitalizado volvió a llamar a la familia. Esta vez, acordaron hacer que el estado de su código sea D.N.R., para no resucitar. Pero el paciente resultó tener Covid-19, y la decisión de DNR de la familia se produjo solo después de que muchos miembros del personal estuvieron expuestos a revivirlo.

 Murió a la mañana siguiente. Todo el calvario me hizo preguntarme por qué las personas insisten en la atención inútil, incluso cuando se trata de un riesgo para los demás. Pero cuanto más reflexioné sobre esa pregunta, más comencé a ver que no era inmune a dejar que el sentimiento nublara mi juicio. Recientemente tuve otro paciente que tenía dificultades para respirar. Tenía unos 80 años, tenía relativamente pocos problemas médicos y estaba completamente lúcido. Comenzó a contarme sobre su herencia (el italiano por parte de su madre), su familia (felizmente casada por más de 50 años con un hijo adulto que vivía cerca) y su carrera (un servidor público obligado a jubilarse anticipadamente por la política).

 Era imposible que no le gustara. Entonces, cuando su corazón comenzó a ceder repentinamente, me resultó difícil hablar con él sobre el estado de su código. El humano en mí quería desesperadamente que saliera del hospital en unos días. El doctor en mí sabía que no sobreviviría. ¿Cómo se transmite esperanza y realidad en partes iguales en tales circunstancias? Para hacer las cosas más difíciles, el paciente no podía escucharme bien sin sus audífonos. “Si enciendes el ventilador, es probable que no salgas vivo”, grité una y otra vez, cada vez más fuerte que el anterior, sin saber qué palabras había escuchado. Luego, mientras estábamos teniendo esta discusión, se desarrolló una conmoción en la habitación frente a nosotros. Tres miembros del personal con equipo de materiales peligrosos se apresuraron adentro mientras otros se apiñaban afuera de la puerta de vidrio de la habitación. Unos minutos más tarde, pudimos ver a la paciente, una mujer mayor, acostada inmóvil con un tubo que salía de su boca que estaba conectado a un ventilador. “¿Es eso lo que quieres?” Yo pregunté.

 Había una mirada de reconocimiento en sus ojos. “No quiero estar en el ventilador”, me dijo claramente. Lo designé D.N.I., o no intubo, pero no me quedaba reserva para hablar con él sobre D.N.R. Puse una línea central en su vena yugular interna derecha, lo inicié con un goteo para mantener su presión arterial y lo envié a la UIC. Al día siguiente supe que revocó su D.N.I. toda la noche y fue intubado. ¿Qué había cambiado en unas pocas horas? ¿Realmente entendía lo que estaba pasando? Si hubiera discutido el estado de su código con su familia y su médico de atención primaria, ¿habría tomado las mismas decisiones? Quizás debería haber sido más claro sobre su pronóstico.

 Como médicos de emergencias, generalmente tratamos primero y preguntamos después. ¿Quién tiene tiempo para llamar a tres familiares para confirmar el estado del código cuando el paciente frente a nosotros se está desvaneciendo? Y si el paciente es lo suficientemente estable como para ser admitido, tendemos a llevar la discusión que lleva mucho tiempo al equipo de pacientes hospitalizados. Pero estamos viviendo en un momento diferente. He visto morir a más personas en las últimas seis semanas que en seis años de práctica antes de Covid-19. Al mismo tiempo, el Dr. Robert Redfield, director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, ya advirtió sobre una segunda ola en el otoño. Muchos de nosotros en la línea del frente hemos estado soportando largos períodos en trajes de materiales peligrosos y renunciando al agua y al baño para conservar el equipo de protección personal. También hemos sido más conscientes sobre nuestras opciones de medicamentos para reservar sedantes para pacientes ventilados. Sin embargo, estos pequeños ajustes pueden no ser suficientes.

 Unos días después de que mi paciente se fue a la UIC, ingresé a una reunión virtual con mis colegas para hablar sobre la atención al final de la vida. Reconocimos que habíamos llegado a un punto crítico en nuestro sistema de atención médica. Ya no podíamos permitirnos “hacer todo” y “salvar a todos”. ¿Pero cuál era la alternativa?

 No éramos éticos o legisladores capacitados. Éramos doctores, doctores que seguían las reglas, doctores a quienes se les enseñó a valorar toda la vida por igual. ¿Cómo se suponía que debíamos decidir quién tiene la oportunidad de ser revivido y quién no?

 Sin embargo, llegamos a un consenso bastante rápido de que los pacientes que fueron encontrados sin pulso, dada la privación de oxígeno en sus cerebros, no tenían una oportunidad de supervivencia significativa. Acordamos que deberíamos centrar nuestra atención y recursos en pacientes con paro cardíaco que recibieron RCP de inmediato porque tenían más probabilidades de haber conservado la función cerebral. Parecía, al menos por el momento, que podíamos navegar por estos complicados asuntos después de todo. Eso fue hasta que uno de mis colegas preguntó: “¿Qué pasa con los pacientes pediátricos?”

 Puse mi micrófono en silencio y lloré.

 Desde esa reunión, he tratado de ser más proactivo sobre las discusiones sobre el final de la vida. Pero es difícil abrir un diálogo cuando una de las partes se ve sorprendida por su condición. Los pacientes a menudo se sorprenden de lo enfermos que están, y sus familias están horrorizadas de que sus seres queridos mueran solos. A menudo, veo miedo en los ojos de quienes jadean y escucho dolor en las voces de los niños adultos, preguntándome cuánto tiempo tienen que vivir su madre o su padre.

 Sé que lo que buscan de mí es tranquilidad, por lo que se siente mal mencionar el estado del código o el mal pronóstico de los pacientes ventilados con Covid-19. Y después de tener estas conversaciones varias veces un cambio sobre el zumbido de mi casco de respirador, una parte de mí solo quiere darse por vencida y decirles lo que quieren escuchar. Pero luego, recuerdo al hombre encantador que había enviado al I.C.U.

 Los registros de pacientes hospitalizados muestran que a medida que su condición empeoró, se agitó cada vez más con el ventilador. Por lo tanto, recayó en su familia, que no podía visitarlo junto a su cama ni reunirse en otra habitación, para tomar decisiones sobre la retirada del soporte vital. Esas conversaciones desgarradoras ahora tienen lugar por teléfono o, si tienen suerte, por video llamada. Su esposa e hijo llegaron a un consenso acerca de retirar el apoyo solo después de múltiples llamadas telefónicas con servicio paliativo. Murió una semana en su hospitalización.

 Si pudiera retroceder en el tiempo, desearía poder abrazar a ese paciente, tomar su mano y escuchar con más atención las historias que compartía conmigo. Y durante el tiempo que pasé poniendo en su línea central, desearía haberle dicho la verdad: vas a morir, pero estoy aquí contigo.

 Yoojin Na es médico y escritor de la sala de emergencias.